IL DISTURBO EVITANTE RESTRITTIVO DELL’ASSUNZIONE DEL CIBO (ARFID)

L’ARFID (Avoidance/Restrective Food Intake Disorder o Disturbo evitante/limitante nell’assunzione di cibo) è un nuovo disturbo alimentare inserito nel del Manuale Diagnostico e statistico dei Disturbi Mentali (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders o DSM-5; American Psychiatric Association, 2013). Può manifestarsi a tutte le età, ma è più frequente nell’infanzia e nell’adolescenza con un rapporto maschi/femmine di 2:1; i pazienti sono più giovani di quelli con anoressia o bulimia nervosa e presentano spesso comorbilità psichiatrica con alti livelli di ansia e depressione, tendenza perfezionistiche; possono rientrare nello spettro autistico o avere un deficit di attenzione.

MA CHI SONO IN PRATICA I SOGGETTI CON ARFID?

I bambini con ARFID mangiano pochi cibi e rifiutano di assaggiarne di nuovi. Di fronte a un alimento sconosciuto reagiscono con disgusto e talvolta con conati di vomito. Si distraggono a tavola, consumano i pasti lentamente, assumono alcuni alimenti solamente se “mascherati” all’interno dei cibi e delle bevande preferiti (Donini L et al, 2017). Questo tipo di disturbo causa perdita di peso o il mancato raggiungimento dell’incremento di peso previsto o rallentamento della crescita nei bambini. Occorre distinguere un bambino “mangiatore schizzinoso” da uno con ARFID. Il “mangiatore schizzinoso” o picky- fussy eater viene definito come un bambino dal peso normale ma che consuma un’inadeguata varietà di cibi rifiutando alimenti sia a lui familiari che non.

Per fare diagnosi di ARFID infatti non occorre semplicemente avere un basso peso o non riuscire a mantenere un peso adeguato per il sesso e l’età. È necessario che siano presenti altri requisiti come deficit nutrizionali, dipendenza da nutrizione enterale o da supplementi vitaminici importanti e difficoltà relazionali con i pari. Inoltre è fondamentale sottolineare come la diagnosi di ARFID può essere fatta anche in soggetti assolutamente normopeso o addirittura con obesità (Thomas JJ et al, 2019). Infatti molti soggetti con il disturbo evitante/restrittivo potrebbero mantenere un peso assolutamente nella norma grazie all’utilizzo di integratori alimentari, mentre altri, a causa dell’utilizzo quotidiano di grandi quantità di carboidrati o alimenti ipercalorici, possono aumentare molto di peso.

Inoltre, la diagnosi di ARFID all’interno del DSM-5, non comprende restrizioni legate all’età (a differenza invece dei “Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione dell’infanzia o della prima fanciullezza” del DSM-4, circoscritti ai bambini di età non superiore ai sei anni): può pertanto essere applicata indifferentemente a bambini, adolescenti e adulti (Zimmermann et al, 2017). Questo apre sicuramente nuovi scenari in quanto nella classificazione rientrano anche adulti con ARFID che non hanno sviluppato tale disturbo durante l’infanzia. Ad esempio, fanno parte di questo gruppo, tutti quei soggetti adulti che avevano un pattern di alimentazione regolare, fino al momento in cui hanno avuto un episodio nel corso del quale hanno rischiato di soffocare con una particolare categoria di cibo ingerito (Thomas JJ et al, 2019).

CRITERI DIAGNOSTICI…

I criteri diagnostici DSM-5 del disturbo da evitamento/restrizione dell’assunzione di cibo sono quattro (dalla lettera A alla lettera D) e sono i seguenti (DSM-5, American Psychiatric Association, 2013):

1. Disturbo nell’assunzione degli alimenti come mancanza d’interesse nei confronti del cibo; evitamento in base alle caratteristiche sensoriali dei prodotti alimentari come colore, consistenza, gusto; preoccupazione per i danni legati all’assunzione del cibo. Questo provoca un’incapacità a soddisfare adeguate esigenze nutrizionali e/o energetiche associata a (CRITERIO A):
2. Perdita di peso o mancato raggiungimento dell’incremento di peso previsto o rallentamento della crescita nei bambini;
3. Carenze nutrizionali;
4. Dipendenza dalla nutrizione parenterale o dai supplementi nutrizionali orali;
5. Marcata interferenza nell’ambito psicosociale.
6. Il disturbo non è meglio spiegato dalla mancata disponibilità di cibo disponibile e non è connesso con una consolidata pratica culturale (CRITERIO B);
7. Il disturbo non si manifesta esclusivamente in corso di anoressia o bulimia nervosa. I pazienti non temono l’incremento ponderale, non sono insoddisfatti del peso corporeo, della propria forma fisica, della taglia, della propria immagine corporea (CRITERIO C);
8. Il disturbo non è attribuibile ad una condizione medica concomitante e non può essere spiegato da un altro disturbo mentale (CRITERIO D).

Dal punto di vista diagnostico, i soggetti con ARFID presentano caratteristiche piuttosto eterogenee, come ad esempio: basso peso, bassa statura o anche bambini con poco appetito che nel corso della propria infanzia hanno sofferto di reflusso gastroesofageo oppure, ad esempio, soggetti che mangiano solamente alimenti “bianchi” poiché hanno scoperto che riuscivano a digerirli meglio.

Il gruppo con ARFID include anche adolescenti con il morbo celiaco i quali, in seguito ad episodi di contaminazione, hanno drasticamente ridotto la loro dieta, perdendo anche peso e rischiando deficit vitaminici importanti. Infine, come già specificato nel precedente capitolo, non è detto che un soggetto con ARFID sia necessariamente magro: esistono casi di adulti con obesità che ad esempio incontrano diverse difficoltà relazionali a causa del loro rifiuto totale di frutta, verdura, carne e pesce (Thomas JJ et al, 2019).

L’ARFID è un quadro clinico nuovo e considerata la prevalenza del modello descrittivo su quello eziologico, nei recenti criteri diagnostici dei manuali in uso o studi clinici, non ci sono al momento dati univoci e sistematici relativi alle cause di tale disturbo. I pareri di clinici e ricercatori non sempre sono concordi nel peso da attribuire a fattori genetici, fisiologici e ambientali. Sono quindi necessarie ulteriori indagini sia sugli aspetti relazionali tra caregiver e bambino che sui processi biologici alla base di tale disturbo nell’età adolescenziale ed adulta. Il DSM-5, sebbene non abbia risolto tutte le incertezze e le criticità, scatenando diverse controversie, ha raggiunto comunque l’obiettivo di uniformare i criteri diagnostici a prescindere dall’età del paziente e ridurre sensibilmente la categoria dei disturbi non identificati.

PER CONCLUDERE….

Molti dei pazienti con ARFID sono bambini o adolescenti. I familiari descrivono i loro figli come “mangiatori schizzinosi”: i soggetti con disturbo evitante restrittivo condizionano pesantemente le scelte alimentari dell’intera famiglia, trasformando il momento dei pasti in delle vere e proprie battaglie. Spesso infatti questi bambini non si limitano a chiudere la bocca o a scuotere la testa dicendo “no” quando vengono preparati nuovi cibi per la cena, nonostante suppliche, implorazioni o minacce: hanno conati di vomito, minacciando di soffocare se solo avessero provato quel nuovo alimento. La famiglia viene pesantemente condizionata: non si è in grado di uscire fuori a cena o partecipare a eventi sociali.

A differenza degli altri disturbi del comportamento alimentare meglio conosciuti, un paziente con ARFID spesso è “affamato”, ovvero vorrebbe mangiare quel cibo nuovo ma la paura di soffocare o essere avvelenato o morire è più forte del desiderio di provare. Le persone con ARFID infatti non limitano le loro scelte alimentari a causa del desiderio di essere magri: la ragione per cui non mangiano è perché temono che moriranno o soffocheranno.

La maggior parte delle persone con ARFID ha una lista di cibi che mangerà ed in genere consiste in: pane bianco, patatine fritte, dolci, pizza, pasta, cracker e cereali. Questa serie di comfort food è spesso causa di isolamento sociale, sia che si tratti di un bambino (al quale rimane difficile anche partecipare ad una festa di compleanno) che si tratti di un adulto (costretto ad esempio a rinunciare a pranzi di lavoro o eventi sociali).

E’ impossibile dare una descrizione ideale o tipica del soggetto con disturbo evitante restrittivo, poiché appunto la diagnosi copre una vasta gamma di manifestazioni cliniche. Pertanto anche le modalità di trattamento variano da soggetto a soggetto. Si può aggiungere anche che questo disturbo del comportamento alimentare, così come gli altri disturbi meglio conosciuti, ha un grande impatto sulla vita del soggetto, non solo in termini di peso e crescita (in particolare nei bambini), ma anche a livello dello sviluppo emotivo e sociale (soprattutto per adolescenti e adulti).

Per questa motivazione il trattamento deve essere multidisciplinare, includendo interventi sia dal punto di vista psicologico, nutrizionale e medico. IN QUESTO ARTICOLO TROVERETE IL MIO APPROCCIO PRATICO CON QUESTA TIPOLOGIA DI DISTURBO DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE!

Alcune persone con ARFID possono presentarsi estremamente sottopeso, con conseguenze paragonabili ai soggetti con anoressia nervosa. Altre invece, hanno una malnutrizione non grave di lunga durata. In molti casi, al termine del trattamento, non si riuscirà a raggiungere un pattern alimentare del tutto regolare, quindi senza cibi fobici o restrizioni nella varietà degli alimenti. L’obiettivo più appropriato potrebbe essere invece quello di ridurre al minimo il rischio nutrizionale, introducendo alimenti che permettano al soggetto di avere una vita sociale il più possibile regolare, imparando inoltre a gestire l’ansia al momento dei pasti.

NOTE FINALI:

Il 3 aprile 2019 ho terminato il MASTER UNIVERSITARIO DI I° LIVELLO in: “TRATTAMENTO INTEGRATO MULTIDISCIPLINARE DEI DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE E DELLA NUTRIZIONE”, presso l’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PAVIA, FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA. Pertanto quest’articolo è un estratto della tesi elaborata per la discussione finale, dal titolo”IL DISTURBO EVITANTE RESTRITTIVO DELL’ASSUNZIONE DEL CIBO (ARFID): UN NUOVO DISTURBO NEL DSM-5″. Con grande orgoglio, la mia tesi è stata giudicata una delle 3 migliori (su 20 tesisti) e pertanto pubblicata sul sito dell’Università di Pavia.

Il giorno della discussione della tesi, io sono quella perfettamente al centro

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE (Per chi volesse approfondire l’argomento, può scrivermi a defilippielisa@gmail.com):

• American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Association. 2013;
• Donini L, Nizzoli U, Bosello O, Melchionda N, Spera G, Cuzzolaro M. Manuale per la cura e la prevenzione dei Disturbi dell’Alimentazione e delle Obesità (DA e O). SICS Editore, 2017;
• Thomas JJ, Eddy KT, Cognitive-behavioral therapy for avoidant/restrictive food intake disorder, Cambridge University Press, 2019;
• Zimmerman J1, Fisher M. Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID). Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2017 Apr;47(4):95-103;